Cirugia Ocular y Laser - Evaluacion

Esta es una evaluación preliminar para saber si usted ES o NO ES candidato para la cirugía láser.
Cirugía con Láser Excimer - Fórmula para Evaluación "On-line".
(POR FAVOR CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS SI ES POSIBLE)

Exam Esta es una evaluación preliminar para saber si usted ES o NO ES candidato para la cirugía laser. Por favor, conteste las preguntas de la mejor manera posible. Si usted no recibe un mensaje de confirmación después de tocar el botón de "Mandar" , por favor guarde la página y envíe la información por E-mail a la dirección: laser@eyesurgeries.com

También puede imprimir y enviar por vía de FAX al número : (506) 231 7342.

Nombre:
Email (requerido):
Teléfono (con área code):
Fax (con área code):
Dirección o Apartado Postal:
Ciudad / Estado o Prov. / País:
Código Postal:
Fecha de Nacimiento:
Edad:

Tipo de problema que tiene: Miopía, Hipermetropía, Presbicia, Astigmatismo.

Graduación de los anteojos o lentes de contacto que está usando, (cada ojo por separado) Ojo derecho: , Ojo izquierdo: .

Medida de la vista según la Cartilla Schnellen, (puede obtener esa información en una óptica), ejemplo: 20/20. Ojo derecho: , Ojo izquierdo: .

AHORA YA OPERAMOS TAMBIEN PRESBICIA, (necesidad de lentes para leer de cerca).

Sexo: Masc. Fem. Tipo de trabajo: Si usted tiene algún otro tipo de enfermedad o problema, por favor especifique:

GRACIAS !!, pronto le contestaremos.

E-mail: laser@eyesurgeries.com
Cirugia Ocular y Laser, P.O. Apartado 1104-1007, San José - Costa Rica.
Teléfonoss: (506) 2291-0231 / (506) 2232-8420 - Tel. / Fax: (506) 2231-7342
All contents copyright © 2000 - 2003, Cirugía Ocular y Láser All rights reserved.
Revised: August 18, 2010